(別紙８)

収支決算書

１．収入の部 (単位：円)
項　　　目 予　算　額 決　算　額 摘　　　　　　　要
合計金額

２．支出の部 (単位：円)
項　　　目 予　算　額 決　算　額 摘　　　　　　　要
合計金額
　　ｓａｒａｈ助成額と自己負担額を明記する。