(別紙５)

収支明細書

１．収入の部 (単位：円)
項　　　目 予算額 決算額
(予定を含む)		 差　異 摘　　　要
合計金額

２．支出の部 (単位：円)
項　　　目 予算額 決定額 差　異 摘　　　要
合計金額

（注）ｓａｒａｈからの助成金の支払の対象となる部分を注記する。収支予算書に基づ
　　　き、更に詳細に実情に合った明細を書く。